[서식1]

공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)생년월일									-			(3)군번 (군인의 경우)
			*	*	*		*	*	*			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항

[서식2] 공적개요서

공  적  개  요  서

연번	소 속	직 급	성 명 (한 자) 생년월일	공적 기간	추천 구분	상 벌		공 직 개 요 (50자 내외)	비고
						포상	징계

[서식3] 현지조사확인서

현지조사 확인서

1. 피추천인의 인적사항
	성 명		생년월일
	주소(소속)		직위(직급)
2. 현지조사 확인 ○ 품 성 - ○ 공사생활 등 - - 3. 현지 확인자 의견 ○ ○
2024. . .
현지조사 결과 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
	소 속		전 화
	직 위 (직 급)		성 명	(서명/인)

[서식4] 정부(영주시장) 표창 등에 대한 동의서

정부(영주시장) 표창 등에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격	영주시장
주소(소속)		직위(직급)

□ 동의내용

위 본인은 시장 표창 대상자로 추천됨에 따라, 영주시 관련기관에서  ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것, ② 표창 대상자 선정 제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것, ④ 표창이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 홈페이지 또는 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 표창 관련 민원이 야기되거나 정부포상업무 지침 등의 추천제한 사유에 해당되어 표창 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.    .     .

성명                     (서명/인)

[서식5]

『2024 영주시 중소기업상』추천(신청)서

사업자등록번호			설립년월일							산 업 분 류
업체명	한 글				대표자	성 명(한자)
	영 문					생 년 월 일
구 분		소 재 지						전화번호				FAX번호
본 사
공 장
회 사 규 모		대지면적 : ㎡, 건축면적 : ㎡
주생산품목					종업원수				2023년		명(남 ,여 ) 65세고령자 : 명
									2024년		명(남 ,여 ) 65세고령자 : 명
자 산 총 액		백만원
수상내역 (기업 또는 대표)		포상기관
		포상종류
		포상일시
위와 같이 2024년『영주시 중소기업상』후보로 추천(신청)합니다 2024년 월 일 신 청 자 : (인) 추 천 자 : (인)

[서식6]

대표자 이력 및 회사연혁
대표자 이력 ◦ 성 명 : ◦ 생년월일 : ◦ 주 소 : ◦ 학 력 ∙1999. 2월 000고등학교 졸업(예시) ∙2000. 3월 000대학교 000학과 졸업(예시)	사 진
주요경력 ◦ 1990. 0월 000회사 입사(예시) ◦ 1991. 0월(예시) ◦ 1992. 0월(예시)
회사연혁 ◦ 1990. 0월 000회사 설립(예시) ◦ 1991. 0월 000사로 상호변경(예시) ◦ 1992. 0월 000 면허취득(예시)
수상경력 ◦ 1990. 0월 00시장 표창(예시) ◦ 1991. 0월(예시) ◦ 1992. 0월(예시)

[서식7]

노동조합 및 복리후생 현황

노동조합 개 요	위 원 장	성 명	생년월일	노 동 조합원수
	설립일자			전화번호
최근 임·단협 타결내용
구 분	임 금 협 상			단 체 협 상
타결일자
타결내용
최근 3년간 노동 쟁의 발생상황	연도별	분 규 명		분규기간	내 용
	2022년
	2023년
	2024년
복리후생 현황		복지기금 설치, 복리후생비 지급, 학자금(중,고), 교통비 지급 여부

[서식8]

기술현황 및 생산판매 실적

□ 기술현황

항 목	내 용
산업재산권	특허권, 실용신안권, 의장등록, 산업재산권 출연중 여부 작성
기술개발투자	연구개발 금액 작성
규격표시 획득	국제규격, 품질관리 1등급 또는 2등급 공장지정 획득. 품질인증 획득, 형식승인 획등 여부 작성
기술개발 연구조직	기술연구소, 기술연구부서(부, 과), 기술연구를 위한 자체팀 구성 여부, 외부 기술연구 기관활용 여부

□ 판매 및 수출실적 (수출 증빙서류 제출)

(단위 : 백만원)

구 분	총매출액	수 출 액	수출비중	비 고
2022		( 천달러)	%
2023		( 천달러)	%
신장율	%	%

끝.